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HBACLa percentuale di donne a cui viene offerta la possibilità o che concretamente hanno un parto vaginale dopo cesareo (VBAC) non è precisamente nota, tuttavia l’Audit del 2001 del National Sentinel Caesarean Section abbia rilevato che solo al 44% delle donne che hanno avuto un ulteriore cesareo è stata offerta l’opportunità di vivere un travaglio di parto (1)

Per via delle preoccupazioni legate ad un aumentato rischio di rottura dell'utero, di mortalità perinatale, encefalopatia neonatale e di altre serie complicazioni, le attuali linee guida raccomandano che le donne con un precedente cesareo programmino il proprio parto in una unità ostetrico-ginecologica ove sia presente il monitoraggio elettronico fetale e “dove ci sia immediato accesso ad una sala operatoria per un cesareo, ove sia presente un servizio di trasfusioni on-site e una équipe di rianimazione neonatale di livello avanzato” (2-4)

Nonostante ciò una piccola percentuale di donne in Inghilterra continua ad optare per un VBAC in contesti ostetrici, incluso il proprio domicilio o i centri nascita freestanding.

 

Attualmente ci sono poche evidenze sugli esiti dei parti di donne che hanno programmato un VBAC in un contesto ostetrico.

Un piccolo studio condotto negli USA ha riportato che il 57% delle donne con un precedente cesareo ha pianificato un parto in casa, il 93% delle quali ha avuto un parto spontaneo vaginale (5). Ad ogni modo, gli autori riconoscono che si tratta di un gruppo altamente selezionato costituito da più della metà di donne con un precedente VBAC e circa un terzo con un precedente parto in casa. In un recente studio tedesco che ha incluso 1927 donne che avevano programmato un parto in un centro nascita o a casa dopo un precedente cesareo, il  77,8% ha avuto un parto vaginale.(6)

Lo scopo principale dello studio "Maternal and perinatal outcomes in women planning vaginal birth after caesarean (VBAC) at home in England: secondary analysis of the Birthplace national prospective cohort study"(8)

è quello comparare le percentuali di parto vaginale in donne che hanno programmato un VBAC a casa con quelle di donne che lo hanno programmato in un contesto ostetrico-ginecologico (ospedaliero; pubblico o privato) e quindi di stimare la percentuale di trasferimenti del primo gruppo. L’intento è anche quello di esplorare e descrivere le caratteristiche materne, il tipo di nascita e gli esiti materni e perinatali nelle donne che programmano un VBAC a casa e in unità ostetrico-ginecologiche.

 

I risultati emersi sono i seguenti

Lo studio ha incluso 1436 donne idoee al VBAC: 1227 programmato in un contest ostetrico-ginecologico e 209 in casa.

Comparate alle donne che hanno programmato un VBAC in una struttura ostetrico-ginecologiche, quelle che avevano potato per il VBAC a domicilio erano, in via percentuale, più grandi d’età (soprattutto nel sottogruppo con due o più gravidanze), avevano una fluente comprensione dell’inglese, erano sposate o vivevano con un partner e vivevano in area meno povere. Inoltre, la percentuale di obesità era minore. Infine, il numero di donne che aveva pianificato un VBAC a casa avendo una sola precedente gravidanza alle spalle era inferiore (38.9% versus 62.8%) mentre era percentualmente più lunga la durata della gravidanza   (≥40 settimane di gestazione) (65.5% versus  57.1%).

Rispetto alle donne che avevano pianificato un VBAC in ospedale, le donne che avevano optato per un parto in casa presentavano minori fattori di rischio clinico addizionali.

Trasferimento in ospedale

Nel complesso, il 37.2% delle donne che avevano pianificato un VBAC a casa è stata trasferita in ospedale durante il travaglio o subito dopo la nascita. La ragione più comune era mancata progressione del travaglio nel primo o secondo stadio. Invece la motivazione più comune di trasferimento dopo la nascita era la riparazione di un trauma perineale.

Modalità di Nascita

La percentuale di donne che avevano pianificato un VBAC a casa e che ha avuto un parto spontaneo in presentazione di vertice è stata la maggioranza (82.6% versus 53.7%), Mentre in questo stesso gruppo la percentuale di parti operativi con ventosa, forcipe o cesareo era molto più bassa rispetto al gruppo di donne che ha partorito in strutture ostetrico-ginecologiche. Due donne con VBAC a domicilio e una donna con VBAC in ospedale hanno avuto un parto podalico. Le percentuali si uniformano quando l’analisi è ristretta alle donne di entrambi i gruppi senza addizionali fattori di rischio.

Chance di avere un parto vaginale.

Nel complesso, programmare un VBAC a domicilio è associato ad una più alta percentuale di avere un parto spontaneo vaginale.

Il numero di esiti avversi è stato basso in entrambi i gruppi.

 

 

Dallo studio si riscontra, quindi, che pianificare un parto a domicilio dopo un precedente cesareo aumenta significativamente le chance di aver un parto sponteaneo vaginale. con un incremento percentuale del 12-15% rispetto ad un parto in strutture medico-ginecologiche. Questo dato è conforme con altri studi di coorte.9 In questo studio il 76.8%  delle donne che hanno programmato un VBAC a casa dopo un cesareo e nessun altro precedente parto vaginale, ha avuto un parto vaginale (esiti simili sono emersi in altri studi)  (6-7)

L’aumento di tassi di cesareo sta affliggendo molti dei cosiddetti “paesi sviluppati”. La prima motivazione addotta per riproporre un altro cesareo è sempre il solito tema: "Cesareo chiama sempre cesareo", il quale diventa anche la causa principale delle basse percentuali di VBAC.(1)

 

Questi studi, inoltre, evidenziano l’importanza delle informazioni nel processo di maturazione di una scelta. In uno studio, le donne hanno riportato che le informazioni era poco chiare e contraddittorie (10) con una “comunicazione latente” da parte del personale sanitario il quale tendeva a presentare l’ “ufficiale” messaggio proponendo una sorta di libertà di scelta per poi sciorinare apersonali punti di vista che, in sostanza, facendo comprendere come in realtà questa facoltà fosse molto ristretta. (11)

Come sappiamo queste dinamiche sono una puntuale violazione dei diritti fondamentali della donna e arrecano una lesione al processo di maturazione di consenso informato (ne abbiamo parlato approfondimente qui)

In quest’ottica, è plausibile che molte donne optino per un VBAC a domicilio proprio perché non si sentono supportate nei contesti medico-ginecologici.

 

In conclusione, dagli studi citati emerge che, per quanto ci sia una percentuale di trasferimento, le donne che programmano un VBAC a casa hanno una percentuale maggiore di successo.

 

 

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Fonti e riferimenti:

 

1 Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section  Audit  Report. London: RCOG; 2001.

2 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. Clinical Guideline 190. London: National Institute for Health and Care Excellence;  2014.

3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesarean Section. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG);  2011.

4  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG;  2007.

5.  Latendresse G, Murphy PA, Fullerton JT. A Description of the management and outcomes of vaginal birth after cesarean birth in the homebirth setting. J Midwifery Women’s Health 2005;50:386– 91.

6  Beckmann L, Barger M, Dorin L, Metzing S,  Hellmers  C.  Vaginal  birth after cesarean in german out-of-hospital settings:  maternal  and neonatal outcomes of women with their second child. Birth 2014;41:309–15.

7. David M, Gross MM, Wiemer A, Pachaly J, Vetter K. Prior cesarean section – an acceptable risk for vaginal delivery at free-standing midwife-led birth centers? Results of the analysis of vaginal birth after cesarean section (VBAC) in German birth centers. Eur J Obstet Gynecol  Reprod  Biol 2009;142:106–10.

8. Maternal and perinatal outcomes in women planningvaginalbirthaftercaesarean(VBAC)at home in England: secondary analysis of the Birthplacenationalprospectivecohort study; R Rowe,a Y Li,a M Knight,a P Brocklehurst,a,b J Hollowella.

9. Hollowell J, Puddicombe D, Rowe R, Linsell L, Hardy P, Stewart M, et al. The Birthplace National Prospective Cohort Study: Perinatal and Maternal Outcomes by Planned Place of Birth. Birthplace in England Research Programme. Final Report Part 4. London: NIHR Service Delivery and Organisation programme; 2011.

10.Shorten A, Shorten B, Kennedy HP. Complexities of choice after prior cesarean: a narrative analysis. Birth 2014;41:178–84.

11. Goodall KE, McVittie C, Magill M. Birth choice following primary Caesarean section: mothers’ perceptions of the influence of health professionals on decision-making. J Reprod Infant Psych 2009;27:4– 14.

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