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bacinoUn cesareo per " arresto di travaglio "  si verifica dopo che una donna si è completamente dilatata e ha spinto per un po', senza discesa del bambino. La quantità di tempo di spinta richiesta/tollerata varia da una fonte all'altra, ma di solito è di almeno 1-3 ore.

Quando una donna ha un cesareo per arresto di travaglio, le viene spesso detto che qualcosa non va nel suo bacino.

 

Vengono addotte argomentazioni quali:

Un bacino "piatto"

Un sacro "prominente"

Un arco pubico che è "troppo stretto"

Un bacino  "troppo piccolo"

Un bacino che ha la "forma sbagliata"

Un bambino "troppo grande" per il suo bacino

"Disproporzione cefalo-pelvica" (bambino troppo grande e bacino troppo piccolo, che non si adatta al bambino)

Spesso le donne a cui sono state dette queste cose, sono fortemente scoraggiate dal valutare l’idea di un parto vaginale dopo il cesareo (VBAC). Ci sono casi documentati in cui alle donne è stato detto che il loro bacino era troppo piatto o  troppo piccolo  per avere un VBAC, che il loro bacino aveva una forma sbagliata, o che il fatto di non esser riuscita a far uscire un bambino la prima volta, è indice che probabilmente non sarà mai in grado di farlo perché il disproporzione cefalo-pelvica  è una  condizione ricorrente.

Una mamma riporta questa testimonianza:

Ieri, al mio appuntamento, mentre parlavo con le ostetriche, una di loro mi ha chiesto se volevo la sua onesta opinione.. mi ha detto che se non ero riuscita a spingere un bambino dai3 kg, visto che i secondogeniti sono normalmente più grandi, le probabilità di partorire vaginalmente, nel mio caso, sono quasi nulle.

Il punto è che gli operatori non sostenitori del VBAC (non informati ed aggiornati a riguardo) spesso fanno credere alle donne che ci sia qualcosa di sbagliato nei loro corpi e che hanno poche possibilità di avere un parto vaginale, dando per sotteso che sia meglio pianificare un altro cesareo.

Tuttavia, molte donne a cui è stato detto di avere pelvi anomale o che hanno avuto un cesareo per arresto di travaglio o per presunta disproporzione cefalo-pelvica hanno comunque avuto VBAC .

E un nuovo studio ne ha  appena dato conferma.

 

Nuovo studio sul VBAC dopo l'arresto del travaglio 

Un recente studio americano ( Fox 2018 ) mostra che il VBAC dopo un precedente arresto di travaglio ha alte probabilità di successo.

Nello studio, cento donne che avevano avuto un precedente cesareo per arresto di travaglio hanno avuto un "travaglio di prova dopo un cesareo" (TOLAC o TOL). Una percentuale del 84% ha avuto un parto vaginale. Si tratta di un tasso eccellente e migliore in media rispetto a molti studi VBAC.

Gli autori hanno concluso:

Ciò suggerisce che l'arresto del travaglio dipende in gran parte da fattori unici per ogni gravidanza - e non a causa di una pelvi inadeguata o di condizioni ricorrenti.  Le donne con un precedente cesareo per arresto di travaglio non dovrebbero essere scoraggiate dal programmare un VBAC in una gravidanza successiva a causa di fattori circa la probabilità di successo.

Il fatto che gli autori affermino così fortemente questo è un grosso problema perché va contro ciò che viene comunemente insegnato a molti operatori, quindi è importate ribadire quei punti:

L'arresto di travaglio solitamente NON è dovuto a una pelvi inadeguata.

La presunta "disproporzione cefalo-pelvica" non è necessariamente uuna condizione ricorrente.

Le donne con storie cliniche simili non dovrebbero essere scoraggiate dal cercare un VBAC

Molte donne possono e hanno un VBAC dopo una diagnosi di disproporzione cefalo-pelvica e un arresto di travaglio. Tuttavia, ciò che accade a molte di queste donne è che vengano scoraggiate dal VBAC.

 

Altri studi simili

Questo studio è stato solo un colpo di fortuna? Cosa dicono altri studi sull'arresto di travaglio?

Ci sono solo un paio di studi che usano specificamente il termine "VBAC dopo l'arresto di travaglio", quindi abbiamo ampliato un po’ la ricerca.

Altri termini di ricerca da considerare includono "disproporzione cefalo-pelvica + cesareo", "cesareo dopo la completa dilatazione" o "cesareo durante la seconda fase del travaglio" (spinta) o "prolungato secondo stadio" o termini simili. Accuratamente controllati, si tratta essenzialmente di cesarei di arresto del travaglio.

Se si considerano solo studi che esaminano il VBAC dopo un cesareo per disproporzione cefalo-pelvica, i risultati delle ricerche mostrano che circa i due terzi delle donne hanno avuto un VBAC. Questo tasso è più basso di quelli il cui primo taglio cesareo è stato per posizione podalica o sofferenza fetale, ma è ancora un ottimo tasso. Se tutte quelle donne fossero state scoraggiate dal VBAC o costrette a ripetere cesarei, due terzi di loro avrebbero avuto cesarei non necessari!

Esistono pochissimi dati sulle donne che hanno avuto più di un cesareo per disproporzione cefalo-pelvica. Tuttavia, uno studio del 1989 conteneva alcuni dati interessanti: le donne con 2 cesarei pregressi per disproporzione cefalo-pelvica avevano una percentuale di VBAC del 56%. Quindi, anche se non disponiamo di molti dati al riguardo, ciò che proponiamo suggerisce che anche tra le donne con più di un cesareo per disproporzione cefalo-pelvica, più della metà ha avuto un VBAC.

In  uno studio californiano  del 2015, il 54% delle donne senza un precedente parto vaginale e  con un cesareo precedente durante la seconda fase del travaglio, ha avuto un VBAC. In altre parole, avevano la stessa probabilità di avere un VBAC come no.

Allo stesso modo, uno studio danese ha  rilevato un tasso di successo VBAC del 59% nelle donne i cui cesarei si sono verificati a 9-10 cm di dilatazione (9 cm rappresenta spesso una donna completamente dilatata con un labbro cervicale, probabilmente a causa di malposizione fetale). Ancora una volta, più della metà aveva un VBAC ed evitava i rischi di un ulteriore intervento chirurgico.

Ma alcuni studi hanno risultati anche migliori di questo. In  uno studio di New York , il 74,5% delle donne con precedenti cesarei in stadio di spinta, ha avuto un VBAC.

A far riecheggiare questi numeri è stato poi uno  studio canadese  che ha evidenziato un tasso di successo del VBAC del 75% in quelle donne con un precedente cesareo per distopia nel secondo stadio. Uno studio irlandese molto piccolo, più vecchio, ha rilevato un tasso di VBAC del 73% in quelli con un cesareo precedente nel secondo stadio.

Allo stesso modo, un vecchio  studio olandese ha  trovato un tasso di VBAC dell'80% in quelli con un cesareo di Arresto del travaglio precedente. Ciò riconferma il nostro attuale studio su Fox 2018 che ha rilevato una percentuale di VBAC dell'84% dopo un precedente arresto di travaglio.

In sintesi, la maggior parte della ricerca sostiene chiaramente l'idea che le donne con un cesareo pregresso, che si è verificato dopo una completa dilatazione e in fase di spinte, possano essere ottime candidate per il VBAC. 

Alla fine, la decisione se optare per un VBAC è quella della madre, ma essa dovrebbe essere rassicurata dal fatto che probabilità di avere un VBAC come no sono le medesime, e in molte circostanze, specialmente quando viene assicurata un’attenzione proattiva riguardo alla posizione fetale, le sue possibilità sono anche meglio.

 

L'importanza della posizione fetale

Quindi, cosa causa l'arresto della discesa fetale in travaglio? Perché succede in alcune nascite, ma non in altre nella stessa madre?

La risposta è solitamente la posizione fetale.

Nei cesarei per arresto di travaglio / disproporzione cefalo-pelvica, il problema è solitamente la posizione del bambino, non il bacino della madre.

Se il bambino non è ben posizionato, il travaglio tende ad essere  lento e doloroso  Spesso rallenta o si blocca tra 4-7 cm di dilatazione. Spesso la madre alla fine si dilata completamente, ma durante la spinta non vi è alcun progresso. 

Alcuni operatori della nascita diventano impazienti e intervengono in modo operativo (rompendo, per esempio, le acque ), interventi che possono causare più  danni che benefici.  Spesso, sono  troppo immediati nel decidere  di passare alla chirurgia, quando invece una maggiore pazienza  potrebbe determinare una risoluzione ottimale della posizione o, addirittura una nascita sicura nonostante la posizione “meno ottimale”. Recenti ricerche suggeriscono che oltre i tre quarti delle donne con stadi di spinta prolungati (più di 3 ore) partoriscono tranquillamente per via vaginale, se solo si concede loro un po' più di tempo.

Tieni presente che la presentazione si riferisce a quale parte del bambino si presenta per prima, e la posizione si riferisce a come il bambino è orientato nel corpo della madre in una posizione capovolta. Inoltre, tieni presente che quando si descrive la posizione fetale, i testi ostetrici fanno riferimento alla parte posteriore della testa del bambino (l' occipite ) e in che modo l'occipite è orientato in relazione alla madre.

Presentazione occipito anteriore (più facile per la nascita)

anteriorphoto

La posizione fetale più facile per il travaglio e il parto è solitamente occipito-anteriore (OA): significa che il bambino è a testa in giù con la parte posteriore della testa del bambino; in altre parole, il bambino sta guardando verso la schiena della madre. Questa posizione è considerata la norma e la stragrande maggioranza dei bambini nasce in questa posizione.

 

Presentazione occipito- posteriore

thats my occiput by Tully spinning babies

Illustrazione di Gail Tully, Spinning Babies

 

Una delle posizioni fetali più comuni che possono causare problemi durante il travaglio è la  posizione occipitale posteriore (OP) : la parte posteriore della testa del bambino è contro la schiena e il bambino sta guardando la tua pancia.

Anche se molti bambini entrano in travaglio in posizioni meno ideali come questa, solo il 5% circa rimane così per tutto il travaglio.

Di per sé, una posizione del genere non implica automaticamente un taglio cesareo, dal momento che la maggior parte dei bambini si gira durante il travaglio. Il travaglio potrebbe essere un po 'più lungo e più doloroso, ma spesso procede bene con un po' di pazienza.

La ricerca mostra chiaramente che i bambini posteriori persistenti hanno tassi più elevati di cesarei per disproporzione cefalo-pelvica o arresto di travaglio. Questo perché il diametro della testa di un bambino che si presenta in posizione occipitale-posteriore si mostra più grande di quella di un bambino in una posizione occipito-anteriore. Inoltre, la parte posteriore della testa del bambino è contro la schiena della madre e ciò rende più doloroso il travaglio e con una dilatazione più lenta. Ciò a sua volta determina un sacco di interventi da parte degli operatori che possono peggiorare la situazione, come rompere le acque (che porta via lo strumento principale affinché il bambino si giri più facilmente; questo intervento può portare a sofferenza fetale).

Tuttavia, i bambini in questa posizione non nascono sempre con cesareo. Con il tempo e la pazienza, un bambino messo con una testa flessa (mento al petto) può nascere vaginalmente. In alternativa, un parto vaginale può essere possibile se l'operatore sanitario è paziente e concede più tempo alla testa del bambino di adattarsi a scendere nel bacino. Quando colpisce il pavimento pelvico, spesso ruota quindi da OP a OA sul perineo e può nascere rapidamente. Spesso un bambino OP può essere aiutato a ruotare verso l'OA attraverso la rotazione manuale, una parto operativo, o cambiamenti posturali materni come la posizione a quattro zampe.

 

Testa  deflessa

 

 

moderate flexion

Se la testa di un bambino è moderatamente deflessa (non con il mento al petto), possono nascere degli intoppi. Una testa deflessa ingrandisce il diametro della testa del bambino. Ciò significa che il bambino potrebbe non adattarsi molto bene, o che il bambino ha bisogno di più tempo affinche la sua testa si plasmi abbastanza da riuscire a passare. I bambini con le teste leggermente deflesse sperimentano travagli più lunghi, ma con un po 'di pazienza, di solito sono in grado di nascere vaginalmente.

Tuttavia, possono verificarsi problemi significativi se la deflessione è completa. Esempi estremi di teste deflesse includono la presentazione di  fronte (fronte prima) o di faccia (faccia a faccia). Sebbene siano state documentate nascite vaginali con presentazioni facciali, il più delle volte finiscono in taglio cesareo a meno che la posizione del bambino non possa essere risolta. Fortunatamente, queste presentazioni e sono piuttosto rare.

I bambini con deflessione in posizione occipito-posteriore sono piuttosto comuni e comportano travagli lunghi e difficili. Tuttavia sono possibili manovre di rivolgimento del bambino, tant’è che molti cesarei potrebbero essere evitati.

Arresto trasversale / trasversale occipitale

 

transverse arrest OT

 

Quando la testa di un bambino è direttamente di lato, rivolta verso l'anca, questa si chiama  occipito-trasversale (OT) . Spesso le posizioni OT sono in grado di risolversi in OA, ma a volte non lo fanno e si traducono in un'estrazione con vacuum, forcipe o in un taglio cesareo.

L'OT si verifica spesso quando il bambino che era girato posteriormente prima del travaglio, prova a ruotare verso una posizione anteriore e rimane bloccato nel processo di rotazione. A volte è iatrogeno (causato dall’operatore). Se il travaglio è lento, l'operatore sanitario può rompere le acque della madre nel tentativo di accelerare i tempi. Questo intervento, come già detto, è controproducente perché rimuove quel “cuscino galleggiante” che può rendere più facile per il bambino terminare la sua rotazione, così che il bambino può restare "bloccato" in questa posizione. Ciò è definito " arresto trasversale "." Una buona dose di cesarei è causata da questa situazione.

 

Altre posizioni fetali composite

 

transverse arrest OT

 

I bambini con le  mani accanto alla faccia (o talvolta un gomito / braccio) possono presentare un'altra sfida.

Il bambino è fondamentalmente in posizione OA, una posizione ideale per la nascita, ma la mano o il braccio accanto alla testa determina che si presentino  parti aggiuntive che devono adattarsi nella discesa. Se l'operatore sanitario può fare in modo che il bambino ritragga il braccio / la mano, è probabile che il bambino nascerà rapidamente. Se il braccio / la mano rimane vicino alla testa del bambino, è probabile che spingere sia lento, doloroso e difficile. Di solito questi bambini possono nascere vaginalmente, ma possono esserci parecchie lacerazioni e danni alla madre. La mancata pazienza durante una fase espulsiva lenta, può causare un taglio cesareo.

 

Testa asinclitica

 

Asynclitism OA Spinning Babies

Bambino asynclitico in posizione OA

 

Allo stesso modo, i bambini che hanno la testa  inclinata di lato anziché dritta  ("asinclitica") hanno difficoltà ad adattarsi. Invece della cima della testa, si presenta per primo il loro osso parietale (lato ossuto della testa). La testa inclinata causa un diametro della testa superiore alla media che non si adatta facilmente.

Molti bambini in posizione asinclitica correggeranno l'inclinazione delle loro teste se le acque della madre saranno mantenute intatte e potrà muoversi liberamente in travaglio. Posizioni asimmetriche di travaglio possono aiutare a correggere l'inclinazione. Una volta corretta l'inclinazione, il bambino nasce spesso abbastanza rapidamente.

Se il bambino non è in grado di correggere da solo l'inclinazione della testa, allora l’operatore può essere in grado di operativamente. A volte l'inclinazione della testa non viene scoperta o non può essere “risolta” durante il travaglio; questi bambini spesso nascono da un taglio cesareo.

 

Conclusioni

Sfortunatamente, molte donne con un cesareo precedente per disproporzione cefalo-pelvica o arresto di travaglio sono scoraggiate dal provare persino a valutare l’ipotesi di un VBAC.

A una donna è stato detto :

“Hai già dimostrato di non riuscire a far passare un bambino dal tuo bacino”.

Ovviamente, questo ginecologo credeva che il bacino stesso fosse il problema, non la posizione del bambino, ma i recenti studi suggeriscono che probabilmente non è vero.

Questo tipo di "informazione" fuorviante da parte degli operatori non è basato sulle evidenze. La maggior parte delle donne con una diagnosi di disproporzione cefalo-pelvica pregressa o un parto cesareo per  arresto di travaglio, hanno eccellenti percentuali di avere un VBAC, proprio come ha evidenziato questa donna  :

“Il ginecologo che ha eseguito il mio cesareo mi ha detto che il mio bacino era piccolo e anche inclinato e che, a causa di ciò, un parto vaginale non sarebbe stato possibile. Beh, io ... ho fatto un VBAC comunque e ho avuto un parto meraviglioso e naturale con la mia seconda bambina. E’ uscita in circa 4 spinte. E 'stato così facile! Ho avuto il mio secondo VBAC con mio figlio un anno fa ed è andato perfettamente!

Questo non vuol dire che la disproporzione cefalo-pelvica non esista. Sebbene la maggior parte dei casi di "disproporzione cefalo-pelvica" siano effettivamente situazionali (causati da una malposizione), a volte ci sono rari casi di vera disproporzione cefalo-pelvica. Questi sono di solito il risultato di una significativa malnutrizione nell'infanzia, di una grave scoliosi, di una storia di rachitismo o di una brutta caduta o incidente in cui il bacino è stato danneggiato.

Alle donne con una storia di cesarei per arresto di travaglio o presunta disproporzione cefalo-pelvica hanno diritto di vedersi riconosciuta la possibilità di un VBAC, se lo desiderano. Le probabilità percentuali sono eccellenti ed incoraggianti.

Come in ogni aspetto della vita, non ci sono mai garanzie assolute, ma la ricerca dimostra chiaramente che provare un VBAC è una scelta molto ragionevole in questa casistica, quindi ogni donna deve essere custodita e tutela, affinché durante la gravidanza maturi una propria scelta in connessione con la Vita nel suo Grembo.

 

Articolo a cura di Marika Novaresio,

VBAC Professional Member, Co-Founder of Progetto VBAC Italia

 

 

Fonti:

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