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placenta accreta dibattitoNegli ultimi due decenni, il taglio cesareo è diventata l'operazione chirurgica più comune in tutto il mondo e le sue percentuali sono una misura importante delle pratiche ostetriche nel 21 ° secolo.

I parti cesarei non sono una reale novità.

Da un punto di vista storico, veniva eseguito per salvare il bambino e, nonostante i riferimenti occasionali di operazioni su madri in vita,  veniva per lo più effettuato per salvare il bambino quando la madre era defunta o moribonda. 

I miglioramenti nella cura del paziente hanno progressivamente confermato il cesareo come un' operazione sicura, sia come emergenza che come procedura elettiva. Le trasfusioni di sangue e l'introduzione di antibiotici e uterotonografia dopo la seconda guerra mondiale, hanno sostanzialmente ridotto i rischi negativi ad esso connessi.

I continui progressi nel ramo dellanestesia e i miglioramenti nell'assistenza postoperatoria hanno ulteriormente contribuito al calo dei tassi di mortalità da cesareo, prima nei paesi economicamente sviluppati / ad alto reddito e più recentemente nei paesi a basso e medio reddito.

Tassi di cesareo in tutto il mondo

 

Negli anni '80, la comunità internazionale di assistenza sanitaria, guidata dall'Organizzazione mondiale della sanità, ha definito il tasso di cesareo ideale tra il 10% e il 15%. La Dichiarazione del Millennio delle Nazioni Unite e le strategie di finanziamento hanno migliorato i risultati materni e infantili in molti paesi a basso e medio reddito; tuttavia, nella maggior parte dei paesi dell'Africa sub-sahariana, i tassi del cesareo sono rimasti al di sotto dell'obiettivo del 10%. 

Al contrario, i tassi sono aumentati sostanzialmente in Asia, America centrale e Sud America, creando nuove disuguaglianze di accesso al cesareo, con scarso accesso alle cure ostetriche di emergenza nei paesi più poveri e alti livelli di cesareo senza indicazione medica in contesti con risorse adeguate, in particolare nei paesi a reddito medio. 

La prova di questa situazione è verificabile in un paese come il Brasile, che ha uno dei più alti tassi nazionali di cesareo al mondo (53% nel 2012 e tuttora in aumento) con un tasso di cesareo del 43% negli ospedali finanziati dallo stato, contro l'85% nel settore privato. 

Le variabili di un più elevata età materna al primo parto nei paesi ad alto reddito e l'epidemia mondiale di sovrappeso e obesità materna, hanno avuto un impatto diretto sui tassi di cesareo sin dall'inizio di questo secolo, ma questi fattori da soli non possono spiegare tassi nazionali superiori al 25%.

Placenta accreta e altre complicazioni

C'è tuttavia un'assenza critica dal recente "dibattito sul cesareo" : l'impatto sulla salute a lungo termine dei tassi di cesareo, in particolare nelle popolazioni con alti tassi di fertilità, come l'Egitto (tasso di cesarei del 53% e tasso di fertilità 37/1000 donne) e Messico (45% e 33/1000 donne, rispettivamente). 

Una revisione sistematica del 2018 ha confermato che le donne con cesareo pregresso, hanno un aumentato rischio di aborto spontaneo, placenta previa, placenta accreta e distacco (situazione in cui la placenta si stacca dall'utero prima del parto) nelle successive gravidanze. 

La placenta accreta (ne abbiamo parlato approfonditamente qui) è un disturbo complesso in cui la placenta si impianta e si sviluppa sopra o all'interno della cicatrice di una precedente procedura chirurgica uterina. Quando non diagnosticato prima della nascita, i tentativi di rimuovere la placenta durante il parto hanno come rischio un'enorme emorragia ostetrica e un'elevata morbilità materna e tassi di mortalità significativi. 

Più profondo è l'insediamento nella precedente cicatrice uterina, maggiore è il rischio di complicazioni materne durante il parto, in particolare nei paesi a basso e medio reddito in cui non sono disponibili squadre chirurgiche multidisciplinari addestrate e l'accesso alle trasfusioni di sangue è limitato.

I tassi crescenti di cesareo sono direttamente collegati all'aumento dell'incidenza di placenta accreta.

 Un'operazione chirurgica progettata per salvare la vita di donne e neonati può avere un impatto negativo sugli esiti materni e neonatali in determinate circostanze. Questa diventa una preoccupazione particolare quando i tassi di cesarei sono superiori al 20-25% e i professionisti sanitari sono inesperti nella gestione delle principali procedure chirurgiche associate alla gestione del tessuto placentare dell'accreta, che spesso richiede complesse abilità chirurgiche.

Nel marzo 2018,l'International Journal of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ha pubblicato un numero speciale sui disturbi dell'accrescimento di placenta  accreta, incluse le nuove linee guida di consenso FIGO sull'epidemiologia, la diagnosi prenatale e la gestione chirurgica e conservativa di questa condizione, insieme a una serie di articoli sullo spettro dell'accrescimento della placenta che forniscono una panoramica completa su questo disturbo complesso.

In attesa del XXII Congresso Mondiale FIGO di Ginecologia e Ostetricia che si svolgerà a Rio de Janeiro, in Brasile, dal 14 al 19 ottobre 2018 e che offrirà un'opportunità unica per ampliare il dibattito sulle conseguenze degli alti tassi di cesareo, vi invitiamo ad approfondire il discorso su cesareo e placenta accreta in questo articolo.

 

 

Articolo a cura di Marika Novaresio, VBAC Professional Member

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